	2016학년도 고입 사회통합·교육지원·특수교육·특례입학대상자
	학교장 확인서

발급번호①		심의일자②	2015년 월 일		* 수험번호

성    명

생년월일

년   월   일

출신학교

(검정고시)

(              ) 중학교  (      )년  2월 (졸업 □ / 졸업예정 □)

(              ) 지역 (      )년 (   )월  고입검정고시 합격

구 분

순위

지원 유형③

자격 확인

사회통합대상자

기회균등대상자

60%

우선

기초생활수급권자

□

한부모가족보호대상자

□

법정 차상위계층

□

비법정 차상위계층

(기준 중위소득 50%이하)

□

가구원	( )명
건강④ 보험료	지역	직장	혼합
	( )원	( )원
재산세⑤		( )원

차차상위계층

(최저생계비 150%이내)

□

국가보훈대상자(※교육지원대상자 외)

□

사회

다양성

대상자

1순위

다문화

□

북한이탈

□

소득 분위	( )분위 ※ 건강보험료 기준
건강④ 보험료	지역	직장	혼합
	( )원	( )원
재산세⑤		( )원

아동복지시설

□

소년·소녀가장

□

조손가정

□

장애인

□

순직 군경·교원·공무원

□

2순위

한부모가정

□

다자녀

□

환경미화원

□

군인

□

경찰

□

소방공무원

□

정원 외

국가보훈대상자 중 교육지원대상자

□

특수교육대상자

□

특례입학대상자

□

초·중등교육법시행령 제82조 제3항

제 (   )호 (    )목 대상자⑥

위 학생을 심의 결과 2016학년도 고입 사회통합·교육지원·특수교육·특례입학대상자로 확인합니다.

2015년      월      일

확인자⑦ : (            ) 중학교장  (직인)

한성과학고등학교장 귀하

① 발급번호: 중학교별로 확인서를 발급한 연번호 기재

② 심의 일자: 중학교별 사회통합대상자 추천위원회에서 심의한 날짜 기재

③ 지원 유형: 해당 유형 □ 안에 ■ 표시할 것

④ 건강보험료: 가입 구분은 지역, 직장, 혼합 중 해당 칸에 ○ 표시할 것. 소수점 이하는 버리고 기재

건강보험료={최근 10개월(2014년 9월~2015년 6월)분+2014년도 연말정산 중 4개월(2014년 9월~12월)분}÷10개월

⑤ 재산세: ‘직장 또는 혼합’의 경우에만 2014년도 분 주택 재산세 납부액을 기재

⑥ 특례입학대상자는 (   ) 안에 ‘서울특별시고등학교특례입학자격심사위원회’의 통보 결과 기재

⑦ 고입검정고시 합격자는 확인자에 출신중학교장 대신 지역교육지원청 중등교육지원과장의 날인

	2016학년도 고등학교 부정입학 방지를 위한
	보호자 확인서

* 수험번호

성명

지원자

생년월일

지원자

년   월   일

보호자

보호자

년   월   일

주    소

출신 학교

(검정고시)

(              ) 중학교  (      )년 2월 (졸업 □ / 졸업예정 □)

(              ) 지역 (      )년 (   )월  고입검정고시 합격

구 분

순위

지원 유형①

자격 확인

사회통합대상자

기회균등대상자

60%

우선

기초생활수급권자

□

한부모가족보호대상자

□

법정 차상위계층

□

비법정 차상위계층

(기준 중위소득 50%이하)

□

가구원	( )명
건강② 보험료	지역	직장	혼합
	( )원	( )원
재산세③		( )원

차차상위계층

(최저생계비 150%이내)

□

국가보훈대상자(※교육지원대상자 외)

□

사회

다양성

대상자

1순위

다문화

□

북한이탈

□

소득 분위	( )분위 ※ 건강보험료 기준
건강② 보험료	지역	직장	혼합
	( )원	( )원
재산세③		( )원

아동복지시설

□

소년·소녀가장

□

조손가정

□

장애인

□

순직 군경·교원·공무원

□

2순위

한부모가정

□

다자녀

□

환경미화원

□

군인

□

경찰

□

소방공무원

□

정원 외

국가보훈대상자 중 교육지원대상자

□

특수교육대상자

□

특례입학대상자

□

초·중등교육법시행령 제82조 제3항

제 (   )호 (    )목 대상자④

본인은 2016학년도 고입에서 위 지원 유형 및 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 및 누락 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

2015년      월      일

확인자 : 지원자 (             ) 서명

보호자 (             ) 서명

한성과학고등학교장 귀하

① 지원 유형: 해당 유형 □ 안에 ■ 표시할 것

② 건강보험료: 가입 구분은 지역, 직장, 혼합 중 해당 칸에 ○ 표시할 것. 소수점 이하는 버리고 기재

건강보험료={최근 10개월(2014년 9월~2015년 6월)분+2014년도 연말정산 중 4개월(2014년 9월~12월)분}÷10개월

③ 재산세: ‘직장 또는 혼합’의 경우에만 2014년도 분 주택 재산세 납부액을 기재

④ 특례입학대상자는 (   ) 안에 ‘서울특별시고등학교특례입학자격심사위원회’의 통보 결과 기재

	2016학년도 사회다양성대상자‘다자녀가정 자녀’유형
	보호자 확인서

발급번호①			* 수험번호

성명

지원자

생년월일

지원자

년   월   일

부

부

년   월   일

모

모

년   월   일

주    소

출신학교

(검정고시)

(             ) 중학교  (      )년  2월 (졸업 □ / 졸업예정 □)

(             ) 지역 (      )년 (   )월  고입검정고시 합격

지원 유형

사회다양성대상자  ‘다자녀가정 자녀’

‘다자녀가정 자녀(3자녀 이상) 유형은 출생 순서에 관계없이 자녀 1명에게만 지원 자격을 부여함’이란 규정을 알고 있으며, 그 규정에 맞게 지원함을 확인합니다.

또한 고입 전형 시 ‘다자녀가정 자녀(3자녀 이상) 유형’으로 합격한 자녀가 없음을 확인합니다.

자 녀 수	( ) 명
지원하는 학생의 출생 순서	( ) 째

2015년     월     일

지원자 성명 :           (서명)

보호자 성명 :           (서명)

확인자② : (         ) 중학교장  (직인)

한성과학고등학교장 귀하

① 발급번호: 중학교별로 확인서를 발급한 연번호 기재

② 고입 검정고시 합격자는 확인자에 출신학교장 대신 지역교육지원청 중등교육지원과장의 날인

※ 고입 전형에서 ‘다자녀가정 자녀’ 유형으로 합격한 자녀가 있는 경우는, 2016학년도 과학고, 국제고, 외국어고, 자율형 사립고의 ‘다자녀가정 자녀’ 유형으로 지원할 수 없음. 추후 지원 자격이 없는데도 지원하여 ‘다자녀가정 자녀’ 유형으로 합격한 사실이 확인될 경우 합격이 취소됨