2018학년도 사회통합 영역 지원을 위한 차상위계층 확인서Ⅰ
성 명			주민등록번호		-
출신학교		( )중학교 201 년 월 (졸업예정, 졸업) ( )년 시행 중학교졸업학력검정고시 합격
연락처	주 소
	전화번호(자택)			휴대전화
확 인 내 용
제출 서류 : 1. 주민등록등본 2. 가족관계증명서 3. 차상위 본인부담경감 대상자 증명서(국민건강보험공단 이사장 발행)
제출된 서류 및 기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이 판명되는 경우, 입학 무효처분 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2017년 월 일 지원자 (서명 또는 날인) 보호자 (서명 또는 날인)
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 2017년 월 일 ( ) 중학교장 (직인) 상산고등학교장 귀하

양식5		차상위계층 확인서Ⅱ(본인부담경감 대상자 증명서를 발급받지 못하는 경우)

2018학년도 사회통합 영역 지원을 위한 차상위계층 확인서Ⅱ
성 명			주민등록번호		-
출신학교		( )중학교 201 년 월 (졸업예정, 졸업) ( )년 시행 중학교졸업학력검정고시 합격
연락처	주 소
	전화번호(자택)			휴대전화
확 인 내 용
제출 서류 : 1. 주민등록등본 2. 가족관계증명서 3. 건강보험료 납부확인서 4. 건강보험증 사본 5. 재산세 납부 증명서(해당자)
제출된 서류 및 기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이 판명되는 경우, 입학 무효처분 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2017년 월 일 지원자 (서명 또는 날인) 보호자 (서명 또는 날인)
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 2017년 월 일 ( ) 중학교장 (직인) 상산고등학교장 귀하

양식6		특례입학대상자 및 외국인 확인서

특례입학대상자 및 외국인 확인서
성명	한글				한자							영문
주민등록번호	-		성별		남, 여			외국인				국적 ( )
재학 학교	중학교 3학년 반 번
주소										연락처	집: ( )
											휴대전화:
거주국				거주 기간			년 월 일 ~ 년 월 일
외국 재학 학교				재학 기간			년 월 일 ~ 년 월 일
				재학 기간			년 월 일 ~ 년 월 일
본인은 초․중등교육법 시행령 제82조의 ③항 제2호 또는 3호에 해당하는 자로서 2018학년도 고등학교 특례입학 전형을 신청합니다. 본 인 성명 (서명 또는 날인) 보호자 성명 (서명 또는 날인) 상산고등학교장 귀하													원서와 동일사진 (3cm×4cm)
확 인 란
외국 거주 기간	부	년 월 일 ~ 년 월 일
	모	년 월 일 ~ 년 월 일
출국 전 국내 최종 학년	학교 학년					출국 전 취학 기간			년 월 일까지
위의 기재 내용을 확인함 2017년 월 일 ( )중학교장 (직인 또는 사인)

양식7		사회통합영역 학부모 확인서

학 부 모 확 인 서

성명	지원학생		주민등록번호	지원학생	-
	학부모			학부모	-
주 소
학생 출신학교		( ) 중학교 ( )년 2월 (졸업/졸업예정) ( ) 중학교졸업학력검정고시 합격
지원 유형		사회통합영역 중 기회균등영역( ), 사회다양성영역( )

본인은 사회통합영역 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

2017년       월       일

지원학생 성명 :               (서명 또는 날인)

학 부 모 성명 :               (서명 또는 날인)

상산고등학교장 귀하