[2016학년도 자기주도학습 전형]	수험번호	※ 기재하지 말 것
	접수번호

	이화여자외국어고등학교
	EWHA GIRLS' FOREIGN LANGUAGE HIGH SCHOOL

사회다양성전형 다자녀가정자녀 유형

학부모 확인서

발급 번호

성명

지원학생

주민등록번호

지원학생

-

부

부

-

모

모

-

주     소

출신학교

(검정고시)

(        ) 중학교  (       )년 2월 (졸업 / 졸업예정)

(        )지역  (       )년 (   )월 중학교 졸업학력 검정고시 합격

지원 유형

사회다양성 전형 대상자  ‘다자녀가정 자녀’

‘다자녀가정 자녀(3자녀 이상) 유형은 출생 순서에 관계없이 자녀 1명에게만 지원 자격을 부여함’이란 규정을 알고 있으며, 그 규정에 맞게 지원함을 확인합니다.

고입 전형 시 ‘다자녀가정 자녀(3자녀 이상) 유형’으로 합격한 자녀가 없음을 확인합니다.

자 녀 수	( ) 명
지원하는 학생의 출생 순서	( ) 째

2015년    월     일

지원학생 성명 : (         ) 자필 서명(정자)

학 부 모 성명 : (         ) 자필 서명(정자)

확인자 : (         ) 중학교장  (직인)

이화여자외국어고등학교장 귀하

※ 발급번호 : 중학교별로 확인서를 발급한 연번호 기록

※ 중학교 졸업학력 검정고시 합격자의 경우, ‘출신학교’ 란에 ‘중학교 졸업학력 검정고시’ 합격 지역 및 연월  기재

※ 중학교 졸업학력 검정고시 합격자는 출신중학교장 대신 지역교육청 중등교육지원과장 또는 담당 장학사의 날인

※ 유의 사항: 고입 전형에서 ‘다자녀가정자녀 유형’으로 지원하여 합격한 자녀가 있는 가정에서는 2016학년 과학고, 국제고, 외국어고, 자사고의 ‘다자녀가정자녀 유형‘에 지원할 수 없음. 추후 지원 자격이 없는데 지원하여 ‘다자녀 가정자녀 유형’으로 합격한 사실이 확인될 경우 합격이 취소됨