2017학년도 자기주도학습전형 사회통합 전형 부정입학 방지를 위한

학 부 모 확 인 서

접수 번호	2016 -

성 명	지원학생			주민등록번호	-
	학부모				-
주 소
출신 학교	( ) 중학교 ( )년 2월 (졸업 / 졸업예정)
지원 유형	1순위		유형 ( )
	2순위		유형 ( ), 소득분위 ( )
	3순위		유형 ( ), 소득분위 ( )
본인은 2017학년도 사회통합 전형의 ( )순위 ( )유형 지원자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원자격을 준수하지 않거나 지원자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.
2016년 월 일 확인자 : 학 생 ______________(인) 서명 학부모 ______________(인) 서명 용인한국외국어대학교부설고등학교장 귀하

※ 접수 번호 : 사회통합 전형 접수 번호 기록

※ 검정고시 합격자의 경우, ‘출신학교’ 란에 ‘검정고시’ 표기

※ 지원 유형

- 1순위 : 지원학생이 해당하는 유형에 ‘○’표

- 2순위 : (         ) 안에 유형 및 분위(건강보험료 기준)를 기입

- 3순위 : (         ) 안에 유형 및 분위(건강보험료 기준)를 기입